內外兼修，讓夾縫中的乳腺癌骨轉移無處遁形

　　大約有40%的乳腺癌會發生骨轉移。在多學科協作診療(MDT)時代，骨科治療在乳腺癌治療中是不可或缺的角色。在2018年中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌年會暨北京乳腺癌高峰論壇上，醫脈通有幸采訪到積水潭醫院骨腫瘤科主任牛曉輝教授，給我們解答了乳腺癌骨轉移治療的相關問題。
　　乳腺癌是容易發生骨轉移的惡性腫瘤之一。根據臨床研究結果，您認為雙膦酸鹽和地諾單抗各自有何優劣?
　　如果是早期治療的患者，因為病程長，出現骨轉移的概率較高。晚期患者出現骨轉移的概率就更高了。骨轉移主要是藥物治療，但是雙膦酸鹽和地諾單抗都不是最主要的治療，係統的抗腫瘤治療仍然是首要的。
　　當出現骨破壞，希望骨質得到修復或者增加骨對轉移的抵抗性，則會用到雙膦酸鹽和地諾單抗。但這兩個藥物的作用機製不太一樣。
　　雙磷酸鹽是破骨細胞抑製劑。骨轉移是破骨細胞介導的溶骨，雙磷酸鹽肯定是有效的。再一個，有些乳腺癌患者會進行芳香化酶抑製劑(AI)治療，骨質疏鬆是常見副作用，也會用到雙磷酸鹽。雙磷酸鹽是一種溫和的藥物，慢性病程中長期應用安全性高，但是其對破骨細胞的抑製強度不如地諾單抗。
　　地諾單抗是核因子κB受體活化因子配體( RANKL)拮抗劑，起效快，對於短時期內骨轉移高進展的患者有效性高。但是單抗藥物的長期安全數據缺乏，可能出現失效，則會導致患者高速進展。因為地諾單抗阻斷RANKL，而腫瘤細胞及成骨細胞同時會產生RANK，一旦失效或停藥後，RANK大量蓄積，會刺激破骨細胞活性驟增。
　　這兩者無優劣之分，而是需要合理的應用。長期應用雙磷酸鹽有優勢，重病人短期可以應用地諾單抗，兩者配合使用更好。
　　是否所有術後患者都能從雙膦酸鹽輔助治療中獲益?未來如何優化雙膦酸鹽的術後應用?
　　破骨細胞活性增加的原因有2個可能：腫瘤本身或者使用AI。如果患者長期服用AI，必須要使用雙膦酸鹽。如果是腫瘤造成的，腫瘤在全身治療下得到很好的控製，那麽自然破骨細胞活性也會下降，就無需再應用雙膦酸鹽。
　　患者如果存在骨破壞，那就意味著破骨細胞活性增加了，需要使用雙磷酸鹽。雙磷酸鹽需應用到破骨活性不增加了，破骨活性不增加的前提是腫瘤得到非常好的控製。
　　所以，對於患者來說，如果骨癥狀得到控製，那麽病人肯定會從雙膦酸鹽中獲益。但是脫離腫瘤治療，單用雙磷酸鹽，恐怕治療是不夠的。
　　臨床工作中，骨轉移患者局部治療和係統治療如何做好抉擇?
　　牛曉輝教授
　　現在腫瘤的治療強調MDT，骨科大夫主要負責骨健康這一部分。骨科大夫可以從骨檢查來看內科治療是否有效，骨健康是否存在威脅，以及威脅有多大。
　　如果內科治療有效，對骨破壞影響不大的，可以在骨科大夫的監視下進行內科治療。逐漸骨破壞會得到修復，病人可以避免手術。
　　如果內科治療療效不樂觀，骨破壞有加速發展傾向，或者有骨折風險，患者則需考慮手術。
　　如果患者骨破壞非常嚴重，即使對內科治療有效，但仍然避免不了骨折，患者就需要進行外科治療，再聯係內科治療。